氏名（姓）
例）鈴木
氏名（名）
例）花子
氏名 ふりがな（姓）
（全角かな）例）すずき
氏名 ふりがな（名）
（全角かな）例） はなこ
メールアドレス
（半角英数）例） ****@science.ne.jp
連絡先電話番号
●自宅-郵便番号
●自宅-都道府県
●自宅-市区郡町村
●自宅-建物名
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